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ARTÍCULO DE REVISIÓN |
Historia de la citología exfoliativa en Panamá
History of the exfoliative cytology in Panama
Adames-Torres, Lorena *
* Bióloga, Citotecnóloga en el Servicio de Patología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social de Panamá. Profesora de laboratorio de Histología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Correo electrónico: lorenaadamest09@gmail.com
RESUMEN.
La introducción de la citología exfoliativa en Panamá se inicia con el reconocimiento del valor de esta prueba de tamizaje para la detección temprana de lesiones premalignas del cáncer de cuello uterino a nivel internacional; se impulsa con la creación de instituciones no gubernamentales y gubernamentales orientadas en la prevención del cáncer; y se fortalece con la visión de muchos profesionales que se suman para contribuir a la formación de profesionales médicos patólogos y citotecnólogos para disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en las mujeres panameñas y para la detección de lesiones benignas y malignas en otros órganos del cuerpo humano.
Palabras clave: citología, cáncer, médico patólogo, citotecnólogo.
ABSTRACT.
The introduction of exfoliative cytology in Panama begins with the recognition of the value of this screening test for the early detection of precancerous lesions of cervical cancer on an international level. It is driven by the establishment of both non-governmental and governmental institutions focused on cancer prevention. Furthermore, it is strengthened by the vision of many professionals who come together to contribute to the training of medical pathologists and cytotechnologists, aiming to reduce the incidence and mortality of cervical cancer in Panamanian women and to detect benign and malignant lesions in other organs of the human body.
Keywords: cytology, cancer, medical pathologists, cytotechnologists.
INTRODUCCIÓN.
La citología cérvico vaginal es la técnica diagnóstica más utilizada en el mundo para la prevención y detección del cáncer de cuello uterino (CCU) y sus lesiones precursoras, porque desde su implementación ha probado ser una prueba eficaz en la disminución de la incidencia y mortalidad del CCU en países desarrollados.1,2 Actualmente, la tasa de mortalidad por CCU es menor en países desarrollados comparado con los países en vías de desarrollo,1 por ejemplo, en América del Norte es de 2.1 mientras que en América Central es de 6.8.3
La técnica citológica ha sido de gran utilidad para detectar lesiones benignas y malignas en otros órganos del cuerpo humano, por lo que se ha mejorado las técnicas para obtener y fijar el material celular, y se han propuesto sistemas de reporte citológico. Las células exfoliadas se pueden obtener, por ejemplo, de muestras de orina espontánea o instrumentada,4 de lavados y cepillados del tracto respiratorio5 y del tracto digestivo;6 por la punción aspirativa con aguja fina de masas sólidas o quísticas de órganos (ejemplo: tiroides7 y mama8) y de tejidos blandos, por raspado de piel,9 por aspiración instrumentada de efusiones serosas.10
Para el análisis de estas muestras citológicas se requiere la formación continua de médicos patólogos y citotecnólogos debidamente capacitados en citología exfoliativa. En Panamá, se han formado médicos patólogos y citotecnólogos que laboran en instalaciones de salud pública y privada. Sin embargo, no se cuenta con publicaciones que describan como se introdujo la citología exfoliativa en nuestro país, quiénes contribuyeron en la formación de los pioneros en citología, la evolución de la formación de los citotecnólogos y la importancia de este recurso humano en la lucha contra el cáncer.
ANTECEDENTES DE LA CITOLOGÍA EXFOLIATIVA COMO MÉTODO DE DETECCIÓN DE CÉLULAS MALIGNAS.
Antes de que se implementara la citología cervicovaginal en la práctica clínica, el CCU era la primera causa de muerte a nivel mundial, por lo que era un problema de salud pública.
En 1923, el doctor George Papanicolaou, médico griego, pudo aislar células cancerosas en las secreciones vaginales de las mujeres atendidas en la clínica ginecológica de Cornell Medical College y del Hospital de mujeres de la ciudad de Nueva York. En 1928 reportó sus hallazgos en Third Race Betterment Conference en Battle Creek, Michigan y lo publicó ese mismo año en Proceedings of the Conference, pero su trabajo no fue apreciado por la sociedad científica;11 hasta que en 1943, con la colaboración del doctor Herbert Traut, ginecólogo y obstetra, publicaron sus hallazgos de células escamosas de cuello uterino y del endometrio en citologías vaginales con sospecha de cáncer en el American Journal of Obstetrics and Gynecology; y tres años después, publicaron su clásica monografía sobre “Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smears”.11,12
FORMACIÓN EN CITOLOGÍA EXFOLIATIVA A NIVEL INTERNACIONAL
En 1946, se estableció la sociedad Americana del Cáncer, que impulsó la educación sobre la prueba de Papanicolaou y publicaron el artículo “Diagnostic Value of Exfoliated Cells from Cancerous Tissues”.13 En 1947, se realizó el primer curso de citología exfoliativa.14
En 1954 se publicó el libro “The Atlas of Exfoliative Cytology”, en donde la técnica citológica también demostró ser de utilidad en la detección del cáncer en otros órganos del cuerpo humano; motivo por el cual, el doctor Papanicolaou es considerado el padre de la citología exfoliativa.14
Posteriormente, muchos laboratorios de citología fueron abiertos y para ello se requirió de la formación de citotecnólogos certificados en citología exfoliativa. Por ejemplo, en Estados Unidos inicialmente eran certificados por The American Society of Clinical Pathologists.12
Actualmente, hay diferencias en la formación de citotecnólogos a nivel internacional,15 regional16 y local.17 La titulación puede ser de citotecnólogos, citohistotecnólogos o técnicos en anatomía patológica y citología. Los programas de estudio difieren en duración y titulación que van desde nivel de técnico superior, licenciaturas y postgrado.18 En los países latinoamericanos, la formación de citotecnólogos se ofrece en diferentes modalidades, por ejemplo: diplomados técnicos en citología en Costa Rica,18 técnico superior universitario en Citohistología en Colombia19 y licenciatura en Citotecnología en Venezuela.20
CREACIÓN DE LABORATORIOS DE CITOLOGÍA EN PANAMÁ
Las instituciones gubernamentales en materia de salud se crearon años después de que Panamá se convirtiera en República en 1903. En diciembre de 1919, el presidente Belisario Porras ordenó la construcción del nuevo Hospital Santo Tomás (HST) que fue inaugurado el 1 de septiembre de 1924, siendo la primera institución de salud pública del país.21 Del HST surgió el centro cancerológico, que fue inaugurado en 1940, y que años después daría origen al Instituto Oncológico Nacional (ION).22
Otra importante institución de salud es la Caja de Seguro Social (CSS) creada mediante la Ley 23 del 21 de marzo de 1941. Luego, se estableció el hospital general de la CSS, que fue inaugurado en 1962, hoy en día conocido como “Hospital General del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHDrAAM)”.23
El Ministerio de Salud (MINSA) se creó por medio del decreto de gabinete Nº 1 del 15 de enero de 1969 y su estatuto orgánico, por medio del decreto ejecutivo Nº 75 del 27 de febrero de 1969. En 1972, el MINSA crea el ION y se intenta incorporar un centro de investigación, con los aportes principalmente del MINSA y la CSS. En 1974, el ION creó el registro nacional del cáncer en vista de que el cáncer se convirtió en la principal causa de muerte en Panamá.24
Los laboratorios de citología se incluyeron en los servicios de Patología en todas las instituciones de salud públicas y privadas. Actualmente, a nivel gubernamental, hay veintiún laboratorios de citología a nivel nacional distribuidos así: ocho pertenecientes al MINSA, nueve pertenecientes a la CSS, dos patronatos (HST y el Hospital Materno Infantil Dr. José Domingo de Obaldía) y un instituto (ION).25
Existen varios laboratorios de citología a nivel privado que brindan servicios a los hospitales y clínicas privadas del país, pero no se tiene un número específico de los mismos.
FORMACIÓN DE MÉDICOS PATÓLOGOS EN PANAMÁ
La Universidad de Panamá (UP) fue creada oficialmente el 29 de mayo de 1935 y es importante resaltar su contribución en la formación de los profesionales panameños en el campo de la salud que posteriormente contribuirían en la lucha contra el CCU. En 1951 se inauguró la escuela de medicina que funcionaba dentro de la facultad de ciencias médicas de la Universidad de Panamá, bajo la dirección del Prof. Alejandro Méndez Pereira. En 1953, la facultad de ciencias médicas se transformó en la facultad de medicina.26
En 1951, la UP contrató al doctor Juan Miguel Herrera Bollo como profesor de Histología, Neurohistología y Patología. El doctor Herrera, médico patólogo y neurohistólogo español realizó aportes importantes en la Histopatología en Panamá. El doctor Herrera formó a los primeros médicos patólogos en Panamá en el HST: los doctores Carlos Briceño Icaza, Jorge Lombardo Ayala y Rodolfo Ermocilla, quienes viajaron posteriormente a México, Estados Unidos e Inglaterra, respectivamente, para culminar sus residencias en Patología. Los doctores Ermocilla y Lombardo regresaron a Panamá y trabajaron en el HST y el doctor Briceño en la CSS. Desde 1951 a la fecha, más de 70 médicos panameños se han especializado como patólogos en los hospitales docentes de la CSS, en el HST y en instituciones de salud en el extranjero para ejercer en Panamá.25
FORMACIÓN DE CITOTECNÓLOGOS EN PANAMÁ
La década de los años sesenta se caracterizó por el interés en la prueba de Papanicolaou en muchos países, y Panamá no se quedó atrás, ya que inicialmente muchas entidades no gubernamentales tomaron la iniciativa de la lucha contra el cáncer por medio de la promoción de la salud y la adquisición de becas para la formación de citotecnólogos.
El licenciado Carlos Renwich, biólogo y químico de profesión, laboraba como técnico de laboratorio en el HST. El licenciado Renwich fue el primero en incursionar en la citología exfoliativa, primero con muestras del tracto respiratorio con la supervisión y docencia de los doctores Ermocilla y Lombardo. Posteriormente, se integró como técnico de laboratorio al licenciado Ovidio Fuentes, también biólogo y químico de profesión. El licenciado Félix Redondo se interesó en el estudio de la citología exfoliativa cuando realizó su rotación hospitalaria con los licenciados Renwich y Fuentes en 1962.25
La gestión profesional que se realizaba en el centro cancerológico crea la primera asociación para ayudar al paciente con cáncer denominada “Liga Panameña contra el Cáncer”, presidida por el Dr. Ernesto Zubieta en 1960. Posteriormente, se crea en 1965 la Asociación Nacional para la Prevención del Cáncer en la Mujer” (ANPCAM) con la colaboración del Dr. Aristóbulo Carrizo.27
La Liga Panameña contra el Cáncer y la ANPCAM contribuyeron en la formación profesional de los primeros citotecnólogos en Panamá al promover becas: el licenciado Renwich fue becado por la Liga de Israel para estudiar citología exfoliativa, siendo el primer citotecnólogo panameño. El licenciado Fuentes se benefició con una beca de estudio en Puerto Rico, mientras que el licenciado Redondo realizó gran parte de su formación en el Hospital Gorgas y la continuó en el Hospital General de la CSS.27
En 1964, el panameño Louis Sprauve quien laboraba como técnico de laboratorio en el Hospital Gorgas, fue beneficiado con una beca auspiciada por Canal Zone Cancer Committee para realizar un curso intensivo especial sobre la técnica de Papanicolaou, tinción e identificación de las células malignas, en el Hospital Walter Reed General Hospital de Washington D.C., Estados Unidos, para luego regresar a Panamá y prestar servicios en la clínica de detección del cáncer del hospital Gorgas.28
El doctor Carlos Briceño Icaza fue el primer jefe del servicio de Patología de la CSS y formador de los primeros médicos patólogos de la institución: los doctores Virginia Sánchez Pino, Antonio Saiz, Jaime Arias Moreno y Leónidas Hernández en 1967. El doctor Jaime Arias fue designado jefe del Departamento de Patología, después del retiro del doctor Briceño y el licenciado Redondo, fue nombrado jefe técnico de la Sección de Citología. El licenciado Redondo junto con su equipo de citotecnólogos, se encargaron de formar a muchos de los citotecnólogos que laborarían en los diferentes laboratorios de citología de la CSS. Se formaron un total de veintisiete citotecnólogos en el periodo comprendido desde el año 1968 hasta 2013.25
La liga panameña contra el cáncer y la ANPCAM unieron esfuerzos para crear la primera escuela temporal de citotecnología que funcionó en el departamento de Patología del HST en los años 1968-1969, de la cual egresaron 16 técnicos en la materia. Se contó con la participación del médico patólogo mexicano, David H. De La Peña, especializado en citología y de su asistente la licenciada
Fay de De La Peña.27
La liga panameña contra el Cáncer y la ANPCAM se fusionaron para fundar el 29 de junio de 1970, la asociación nacional contra el cáncer (ANCEC) que es una organización sin fines de lucro, dedicada a la lucha contra el cáncer en Panamá. Cabe destacar la importante labor de su fundadora, Isabel Jáuregui de Núñez junto con los doctores Aristóbulo y Herminio Carrizo, entre otros. Frank de Lima fue el primer presidente de ANCEC.29
El licenciado Cornelio Royer, egresado de la primera escuela temporal de citología, laboró en el Hospital Materno Infantil Dr. José Domingo de Obaldía en Chiriquí en 1970, donde el doctor Leónidas Hernández era el jefe del departamento de Patología y el licenciado Luis Vial laboraba como Citotecnólogo, este último fue formado en el CHDrAAM. Debido a la gran demanda de resultados de las citologías cérvico-vaginales en Chiriquí, el licenciado Royer se encargó de la formación de cuatro citotecnólogos.25
Con la relevancia que se le dio a la citología exfoliativa, muchos panameños se interesaron en estudiar esta profesión en el extranjero. Dos personas se formaron en instituciones de salud en México: una en el Hospital 20 de noviembre (1975) y la otra en el Hospital General de México (1981); ocho personas en la Universidad de Costa Rica en los años 80; y una persona en el Jackson Memorial Hospital, School of Medicine, University of Miami, Estados Unidos.25
Las autoridades de salud fundaron la segunda escuela temporal de citología exfoliativa (1981-82) que funcionó en la sede de ANCEC. Unieron esfuerzos el MINSA, el fondo de las Naciones Unidas para actividades de población (UNPFA); el departamento de Patología del HST, la CSS y la Cátedra de Histología de la UP. Los requisitos para ingresar a la I y II escuela temporal de citología exfoliativa eran: ser técnico de laboratorio idóneo reconocido por salud pública o tener dos años de créditos universitarios en biología o en ciencias en general. En esta oportunidad se graduaron 15 citotecnólogos. Cabe destacar la preparación del plan de estudios por el doctor Blas Degracia, ginecólogo-obstetra, supervisor nacional de cáncer y citotecnólogo egresado de la primera escuela temporal de citología exfoliativa.27
En 1983 se normó la toma de Papanicolaou en todas las instituciones de salud del país. El programa de prevención, detección y manejo del cáncer cérvico uterino constituye un programa dentro de la coordinación de salud sexual y reproductiva del MINSA, aplicado tanto en las instalaciones del MINSA y de la CSS. 30
En 1986, un grupo de citotecnólogos unieron esfuerzos para crear la asociación nacional de citotecnología de panamá (ANACIPA) y su primer presidente fue Antonio Maxwell.
El consejo técnico de salud del MINSA de Panamá, mediante la resolución Nº 17 del 12 de noviembre de 1991 (publicada en la gaceta oficial de Panamá Nº 219451) reglamentó los requisitos del ejercicio profesional de los técnicos en citología (citotecnólogos), definió al profesional técnico de citología, estableció dos categorías, adoptó los requisitos y recomendó el reconocimiento de la idoneidad para el libre ejercicio de la profesión.
En 1998 se escogió un grupo de 20 personas para que participaran en la tercera convocatoria del curso para la formación de citotecnólogos que incluyó un año de teoría en el laboratorio de patología del HST y un año de práctica supervisada en diversas áreas del país. En esta ocasión egresaron 18 citotecnólogos. ANCEC participó esta vez, con su aporte económico, aunado a los esfuerzos del MINSA, y el despacho de la primera dama de la República.27
En el 2009, el MINSA llevó una propuesta a la UP para formar citotecnólogos, mediante un postgrado en citotecnología. El doctor Jaime Arias, quien era el jefe del departamento de histología de la facultad de medicina en la UP, se encargó de colaborar con la confección del programa analítico del mismo.25
El 5 de abril de 2013, se firmó un convenio de coordinación para la implementación del programa de especialización en citología entre el MINSA y la UP para formar profesionales capacitados en el diagnóstico citológico que puedan atender la demanda nacional. El 6 de mayo de 2013, se inicia el primer postgrado en especialización en citotecnología en la facultad de medicina de la UP para aumentar el número de citotecnólogos en el país y dirigido a licenciados en biología, tecnología médica o su equivalente programático.25
El 27 de junio del 2014, egresaron los primeros 9 citotecnólogos con título de postgrado en especialización en citología, seis de los cuales fueron becados por el MINSA. En abril del 2017 se dio inicio al segundo postgrado en especialización en citotecnología en la facultad de medicina de la UP. En esta ocasión, dos personas fueron beneficiadas con becas del MINSA. Egresaron nueve citotecnólogos.25
Según las normas de prevención, detección y seguimiento de las lesiones del cuello uterino y guías de manejo del MINSA/CSS, los citotecnólogos deben examinar como máximo 50 citologías cérvico vaginales diarias para un total de 10,000 citologías al año. Para lograr disminuir la incidencia y mortalidad de CCU, la cobertura de la prueba de Papanicolaou debe llegar a un 80 % de la población femenina en riesgo (20-64 años); pero en Panamá la cobertura es insuficiente.30
A la fecha, se encuentran laborando cincuenta citotecnólogos en las instituciones de salud pública a nivel nacional, muchos de los cuales han llegado a la edad de jubilación; por lo que se estima que pueden examinar 500,000 citologías cérvico vaginales por año, y si tomamos en cuenta que la población femenina en riesgo en el 2023 fue de 1,485,885, se calcula que pueden dar respuesta anualmente al 34% de la población en riesgo.31
CONCLUSIÓN
La introducción de la citología cervicovaginal ofreció una nueva estrategia en la lucha contra el cáncer de cuello uterino. La formación de los primeros médicos patólogos y citotecnólogos, la creación de los laboratorios de citología y el aporte de muchas personas de instituciones gubernamentales y no gubernamentales fueron importantes para progresar en medio del crecimiento de la población panameña, la expansión de la red de servicios de salud y el aumento del personal profesional y técnico de salud.
La formación de los citotecnólogos pasó de una labor técnica a una especialización de profesionales de las ciencias biológicas y de las ciencias de la salud con la finalidad de ir a la par con los avances tecnológicos que se han implementado en los laboratorios de citología.
Tomando en cuenta la cantidad de citotecnólogos activos en la actualidad, es necesario la apertura del postgrado en citotecnología en base a un análisis de los datos estadísticos de la población en riesgo de CCU por región de salud para brindar una mayor cobertura y disminuir los tiempos de respuesta de los reportes citológicos.
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que han aportado al desarrollo de la citología exfoliativa en Panamá y principalmente a los médicos patólogos y citotecnólogos que compartieron sus experiencias, conocimientos y apreciaciones personales para recopilar esta información.
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